Pathologie des ongles

(source : univadis.fr)

par le Dr Corinne Jouanique
Hôpital Saint-Louis - Paris

Rappels anatomiques et vitesse de croissance

La tablette unguéale est encadrée de chaque côté par les replis latéraux et au niveau proximal par le repli sus-unguéal qui se termine en avant par la cuticule. La cuticule adhère à la tablette et ferme ainsi le cul-de-sac unguéal qui contient la matrice unguéale. On distingue la matrice proximale et la matrice distale qui la prolonge vers l'avant et se termine par la lunule, seule partie visible de la matrice par transparence. La matrice distale se poursuit en avant par le lit unguéal qui se termine par l'hyponychium  où l'ongle se détache de son lit.

La vitesse de croissance unguéale sur les mains est de 0,1 mm/j (3 mm/mois) et deux fois plus lente sur les pieds.
Le remplacement d'un ongle de pouce nécessite 5 à 6 mois et celui d'un orteil de 12 à 18 mois.

Modifications de la forme générale de l'appareil unguéal


L'Hippocratisme digital est physiologique chez les sujets de peau noire. En cas d'atteinte de tous les ongles, il s'agit dans 80% des cas d'une affection hypoxique thoracique (BPCO, tumeurs thoraciques, malformations cardiaques...) et dans 5% des cas d'une affection digestive (cirrhose).

La Koïlonychie : la tablette unguéale est concave à la fois dans l'axe longitudinal et transversal et prend un aspect en cuillère. Elle a trois causes principales : les ongles fins quelle que soit leur origine (petits enfants), les causes professionnelles (contact avec les huiles et le ciment) et la carence martiale.

Modifications de la surface de l'ongle


Sillons transversaux (lignes de Beau)
Ils traduisent un arrêt transitoire de la synthèse de l'ongle par la matrice. L'atteinte polydactylique est en faveur d'un phénomène systémique (affection fébrile aiguë entraînant un sillon unique ou sillons transversaux étagés sur tous les ongles lors de chimiothérapies successives).
Des sillons transversaux multiples des pouces au niveau de la partie médiane de la tablette sont dus à un tic de refoulement des cuticules.
On aidera le patient à se défaire de ses habitudes en protégeant le repli sus-unguéal et la lunule par un pansement poreux.

Dépressions ponctuées
L'ongle a un aspect en dé à coudre. Ce signe est fréquent dans le psoriasis mais se voit aussi dans l'eczéma et la pelade.

Onychoschizie lamellaire
La forme distale se traduit par un dédoublement du bord libre de l'ongle, elle est le plus souvent d'origine exogène (immersions répétées, détergents, contacts avec les solvants, traumatismes de la tablette).
Le traitement repose sur les mesures de protection de l'ongle (limiter les lavages, port d'une double paire de  gants coton+latex, ongles coupés courts, hydratation).

Modifications des attaches sous-unguéales

Onycholyse
Elle correspond au décollement de la tablette de son lit dans sa partie distale et latérale.
Elle est asymptomatique. L'origine est le plus souvent locale (onychomycose et traumatismes).
Viennent ensuite les affections dermatologiques (psoriasis et tumeurs sous-unguéales à évoquer s'il existe une déformation de la tablette associée) et les médicaments (photo-onycholyse : cyclines, psoralènes, mains comme aux pieds).
Dans le psoriasis, l'onycholyse est à bord sinueux souligné par un liseré érythémateux.
Toute onycholyse suintante doit être biopsiée pour éliminer une maladie de Bowen.

Hyperkératose sous-unguéale. Pachyonychie
La pachyonychie est un épaississement du lit de l'ongle.
Le prélèvement mycologique est indispensable devant toute hyperkératose sous-unguéale.
La deuxième étiologie est le psoriasis mais il n'est pas rare que l'ongle psoriasique soit contaminé par un dermatophyte.
Aux pieds, l'origine traumatique est très fréquente.

Modifications des tissus péri-unguéaux

Paronychie aiguë (panaris, périonyxis aigu, tourniole)
elle est essentiellement bactérienne (le souvent staphylococcique, plus rarement streptococcique).
Une paronychie aiguë ne cédant pas sous antibiothérapie doit suggérer une infection à moisissures ou une origine herpétique (en particulier chez les dentistes, le personnel soignant et les immunodéprimés).
Le prélèvement bactériologique permet d'identifier le germe et de guider l'antibiothérapie.
En l'absence d'amélioration après 48 heures d'antibiothérapie per os, le traitement sera chirurgical.

Paronychie chronique
L'ongle est entouré par un paronychium boudiné et induré.
Elle est secondaire à toutes les conditions qui entraînent la disparition de la cuticule : immersions répétées (cause la plus fréquente avec contamination classique par le pyocyanique), manucurie, eczéma chronique, psoriasis, médicaments.
Le Candida albicans doit être considéré comme un contaminant secondaire et non plus comme à l'origine de la paronychie.
Le traitement repose sur l'utilisation de dermocorticoïdes puissants qui visent à réduire l'inflammation chronique associés au traitement du Candida.
La prévention impose le port de gants.

Modifications de la couleur de l'ongle


Leuconychie
elle désigne une coloration blanche de l'ongle.
La leuconychie ponctuée est d'origine post-traumatique ou due à une mycose superficielle ou à un psoriasis.
Chez l'enfant, les leuconychies ponctuées sont probablement post-traumatiques et non pas secondaires à une carence en calcium.  Les leuconychies transversales sont post-traumatiques (manucurie) ou se voient lors des intoxications aux métaux lourds ou après chimiothérapies.
Les leuconychies longitudinales se voient dans la maladie de Darier où elles alternent avec des bandes rouges souvent encochées à leur extrémité.
Le prélèvement mycologique est indispensable dans la forme ponctuée.

Mélanonychie
Il s'agit d'une coloration brun-noire de l'ongle sous la forme d'une bande noire verticale qui doit faire redouter le mélanome unguéal. Le caractère polydactylique est rassurant.
Les mélanonychies longitudinales sont physiologiques chez les sujets de peau noire, elles peuvent être secondaires à un lichen unguéal, à des traumatismes répétés (friction contre la chaussure), à une onychomycose, à certaines affections systémiques (VIH, maladie d'Addison...) ou à certains médicaments (hydroxyurée, cytotoxiques, cyclines...).

En cas de mélanonychie longitudinale unique chez un sujet de peau blanche, l'atteinte monodactylique, l'âge autour de la cinquantaine, l'atteinte du pouce, de l'index ou du gros orteil, l'élargissement rapide de la mélanonychie, les contours flous, le caractère hétérochrome, le débordement de la pigmentation sur le repli dorsal ou les replis latéraux (signe de Hutchinson), la destruction partielle de la tablette et un aspect inquiétant en dermoscopie sont suspects de mélanome et imposent la biopsie-exérèse.

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